بسم الله الرحمن الرحيم
تضخم القلب
أ . د / محمد محسن إبراهيم
أستاذ أمراض القلب بكلية الطب – جامعة القاهرة
مقدمة
يتكون جدران القلب من أنسجة عضلية تختلط بها أنسجة ليفية والعديد من الخلايا المتخصصة بالإضافة إلى الأوعية الدموية التي تقوم بتغذيتها بالوقود والأوكسجين وحمل ناتج عمليات التمثيل . النسيج العضلي مسئول عن وظائف القلب الانقباضية والانبساطية التي تؤدي إلى ضخ الدم بينما يشكل النسيج الليفي الهيكل اللازم لاحتواء النسيج العضلي ودعمه . ينتج تضخم القلب من زيادة النسيج العضلي والليفي أو من أتساع غرف القلب . إلى وقت ليس بعيد كان قياس سمك جدران القلب وأبعاده الداخلية غير متاح إلا بعد وفاة المريض عند إجراء التشريح المرضي للقلب ، لذلك يشكل أستخدام الموجات فوق الصوتية تطوراً هاماً في طرق التشخيص إذ يمكن عن طريقها قياس سمك جدران القلب وإتساع غرفه بدقة متناهية حيث يتراوح سمك جدار البطين الأيسر عند البالغين من 11-8 مليمتراً والبطين الأيمن من 4-3مليمترات وسمك الحاجز الذي يفصل بين البطينين من 11-8مليمتراً ويبلغ قطر البطين الأيسر من الداخل أثناء أنبساطه من 55-40 مليمتراً ويقل بمقدار الثلث أثناء الانقباض . بإستخدام المعادلات الرياضية وبقياس سمك جدران البطين الأيسر وقطره الداخلي يمكن حساب كتلة البطين الأيسر وهى تختلف في الرجال عنها في النساء إذا تبلغ حوالي 140 جراماً للمتر المربع من سطح الجسم بالنسبة للرجال و110جراماً للمتر المربع بالنسبة للسيدات ويزداد سمك جدران القلب مع تقدم السن كما تزداد نسبة النسيج الليفي في المسنين.
تشخيص تضخم عضلة القلب :
- الفحص السريري ( الإكلينيكي ): عن طريق تحسس جدار الصدر الملامس لعضلة القلب خاصة عند موضع قمة نبضة القلب تحت الثدي الأيسر يمكن للطبيب باستخدام يده وأصابعه تشخيص تضخم القلب حيث تزداد قوة نبضة القلب عند القمة وتبعد عن موضعها الطبيعي فتزاح إلى الناحية اليسري والسفلى وتزداد المساحة التي تشغلها .
رسم ( تخطيط ) القلب الكهربي :
يعد رسم القلب الكهربي أمتداداً إلى الفحص السريري ومن أهم أستخداماته تشخيص تضخم وأتساع غرف القلب المختلفة فازدياد النشاط الكهربي الصادر من البطين الأيسر المتضخم يمكن تسجيله في رسم القلب ولكن هذا الرسم الكهربي تنقصه الحساسية الكافية لتشخيص تضخم القلب .
- الأشعة السينية للصدر : يمكن قياس مدى أتساع ظل القلب خلال الفحص بالأشعة وحساب نسبة قطر القلب إلى قطر الصدر في الفحوصات الأمامية لإشاعة الصدر السينية وزيادة هذه النسبة عن خمسون في المائة تعتبر مؤشراً على تضخم القلب ، وتعتبر الأشعة السينية مثل رسم القلب الكهربي تنقصها الدقة والحساسية لتشخيص تضخم القلب وهى ذات قدرة محدودة إلا في حالات الأتساع الكبير لغرف القلب .
الموجات فوق الصوتية للقلب :
هى الطريقة المثلى لتشخيص تضخم القلب فهى أكثر الطرق دقة وحساسية فازدياد سمك جدار البطين الأيسر أو الحاجز البطين عن 11 مليمتر يعد تضخماً في جدار القلب وأزدياد القطر الداخلي للبطين الأيسر عند أنبساطه عن 55 مليمتر تمثل حالة مرضية وأتساعاً غير عادي في البطين الأيسر ويستخدم حساب كتلة البطين الأيسر في الدراسات الميدانية وفي البحوث المعملية الخاصة بدراسة تضخم القلب .
خطورة تضخم القلب : 
بأزدياد حجم وكتلة عضلة القلب تزداد احتياجاتها من الوقود والأكسجين عن طريق الشرايين التاجية ولكن نظراً لأن تضخم القلب لاتصاحبه زيادة مطردة ومناسبة في التغذية بالدورة التاجية تقل كمية الدم عن احتياجات العضلة المتضخمة وينتج عن هذا قصور مزمن في الدورة التاجية مما يؤدي إلى خلل في النشاط الكهربي والإنقباض العضلي للقلب . فيصبح المرضى المصابون بتضخم القلب أكثر عرضه من غيرهم بحدوث الأزمات القلبية وعدم أنتظام ضربات القلب وحدوث الموت المفاجئ . وإذا كان تضخم عضلة القلب نتيجة زيادة كبيرة في النسيج الليفي على حساب النسيج العضلي فتفقد العضلة مرونتها ومقدرتها على الانبساط بسهولة ويعد تضخم عضلة القلب أحد الأسباب الرئيسية لفشل وظائف القلب الأنبساطية أي مقدرة القلب على الاسترخاء والامتلاء ويحدث نوع خاص من هبوط القلب الأنبساطي حيث يشكو المريض من أعراض أحتقان الرئتين مثل صعوبة التنفس ( النهجان ) عند القيام بالمجهود العادي وسرعة الشعور بالتعب وفي الحالات المتقدمة تحتقن أوردة الجسم فيتضخم الكبد وتتورم القدمين والساقين .
أنواع تضخم القلب :
يمكننا الآن عن طريق الموجات فوق الصوتية تحديد ثلاثة أنواع من تضخم البطين الأيسر . النوع الأول ينتج من زيادة سمك جدران البطين دون حدوث اتساع في البطين من الداخل ويعد أرتفاع ضغط الدم والتضخم الأولي لعضلة القلب وضيق الصمام الأورطي من الأسباب الهامة لحدوث هذا النوع . النوع الثاني يحدث نتيجة أتساع البطين بدون زيادة في سمك الجدران ويحدث هذا في حالات أرتجاع الصمامين الأورطي والميترالي وفي حالات مرض القلب الناتج عن ضيق الشرايين التاجية أو عن الإصابات الفيروسية أو أمراض النسيج الضام وفي بعض الأحيان لا يوجد سبب واضح لاتساع البطين الأيسر . النوع الثالث هو خليط من زيادة سمك الجدران مع اتساع البطين الأيسر وله نفس أسباب النوع الثاني .
أسباب تضخم القلب :
يمثل تضخم القلب في معظم الحالات وضعاً مرضياً لإصابة القلب بمرض عضوي هام ويتطلب مزيداً من الفحوصات والمتابعة والعلاج وعلى الرغم من أن تضخم القلب يمثل حالة مرضية في أغلب الأحوال ذات عواقب ومضاعفات خطيرة إلا أنه يوجد نوع حميد من تضخم القلب عند الرياضيين يعرف بالقلب الرياضي .
1- تضخم القلب عند الرياضيين ( القلب الرياضي ) :
ممارسة الرياضة البدنية بأنتظام ولفترة طويلة خاصة عند الرياضيين المحترفين تؤدي إلى تضخم القلب فيزداد سمك جدرانه وتتسع غرفه من الداخل حيث يؤدي المجهود الجسماني العنيف والزائد إلى زيادة الصادر القلبي وأزدياد نشاط الجهاز العصبي السمبثاوي فيرتفع الصادر القلبي ( الصادر القلبي هو كمية الدم التي يضخها القلب في الدقيقة وهى حوالي خمسة لترات عند الأصحاء ) أثناء التدريبات الرياضية العنيفة إلى معدلات كبيرة تصل إلى أكثر من خمسة أمثال الكمية التي يضخها القلب في الأحوال العادية أثناء الراحة . هذا النوع من تضخم القلب لا يمثل حالة مرضية ولاتصحبة مضاعفات ولكن أهميته ترجع إلى الحاجة لتفرقته من تضخم القلب المرضي نظراً لمصاحبة هذا التضخم الحميد علامات غير طبيعية في رسم القلب الكهربي مما قد يثير القلب عند غير المختصين والشك في وجود مرض عضوي بالقلب ويمكن عن طريق الموجات فوق الصوتية للقلب التفرقة بين هذا التضخم الحميد للقلب عند الرياضيين وبين التضخم المرضي لعضلة القلب فبعكس الحالات المرضية لايصاحب التضخم الحميد أي خلل في وظائف القلب الانبساطية وينكمش تضخم القلب تدريجياً عند التوقف عن ممارسة الرياضة البدنية ولا يعوق هذا التضخم الرياضيين عن ممارسة الرياضة بينما يؤدي إكتشاف التضخم المرضي لعضلة القلب إلى الإمتناع عن الرياضة البدنية العنيفة .
2- تضخم القلب نتيجة مرض أولي بالعضلة :
عند بعض المرضى تتضخم عضلة القلب دون سبب واضح ويأخذ هذا التضخم في جدران البطين الأيسر درجات مختلفة ويزداد سمك الجدران خاصة الحاجز البطيني إلى درجة كبيرة قد تزيد عن عشرون مليمتراً مما يعد من العلامات المميزة لهذا المرض بينما يظل أتساع البطين الأيسر في الحدود الطبيعية أو أقل . يؤدي هذا التضخم الكبير في الحاجز البطيني إلى ضيق في مخرج البطين الأيسر كذلك يصاحبه تغير في وضع الصمام الميترالي وقد يحدث ضيق شديد تحت الصمام الأورطي يعوق تدفق الدم خارج القلب . يصاحب هذا التضخم بالبطين الأيسر خلل شديد في وظائف القلب الانبساطية وفي بعض الأحيان إرتجاع بالصمام الميترالي . وعلى الرغم من عدم وجود سبب واضح لهذا المرض إلا أنه تبين حديثاً إن الوراثة تلعب دوراً هاماً وقد تم أكتشاف نوعية ومكان الخلل في المورثات ( الجينات ) المسئولة عن حدوث المرض والذي يؤدي إلى تغيير
في نوعية النسيج العضلي للقلب . لايوجد سن محدد للإصابة بهذا المرض فقد تم تشخيصه في مرحلة الأطفال ومرحلة الشباب وعند المسنين وقد لاتصاحبه أية أعراض أو شكوى ويتم إكتشافه صدفة أثناء فحص دوري وقد يتردد المريض على الطبيب بسبب الشكوى من ضيق في التنفس (نهجان) أو الشعور بضربات القلب أو آلام في الصدر أو بسبب حالات من الإغماء المتكرر وتحدث هذه الأعراض عادة مع المجهود الجسماني ويشير الفحص السريري للقلب إلى وجود تضخم واضح بعضلة القلب وعند الاستماع إلى القلب يكتشف الطبيب وجود صوت إضافي (ركض أذيني) معه لغط إنقباضـي ( سيستولي ) . وفي معظم الحالات توجد تغيرات مرضية في رسم القلب الكهربي . يعتمد التشخيص بالدرجة الأولى على الفحص بالموجات فوق الصوتية للقلب التي تبين شدة المرض ومقدار التضخم في جدران القلب المختلفة ودرجة الضيق في مخرج البطين الأيسر والارتجاع الميترالي ومدى الخلل في وظائف القلب الانبساطية ومن طرق الفحص الأخرى التي يوصي بها في هذه الحالات عمل فحص رسم القلب الكهربي المحمول على مدى 24 ساعـة ( هولتر ) لتشخيص وجود ونوع شدة الإضطراب في نظم القلب والذي قد يتطلب علاجاً خاصاً. ومن طرق التشخيص الحديثة فحص خلايا المريض لتحديد نوع الخلل في المورثات ( الجينات ) والذي يرتبط بمضاعفات وخطورة المرض والتعرض إلى الوفاة المفاجئة .
الخطوة التالية بعد التأكد من تشخيص تضخم عضلة القلب الأولى هى تحديد درجة خطورة المرض ومعرفة هؤلاء المرضى الأكثر عرضه لحدوث مضاعفات في المستقبل وعلى وجه التحديد الموت المفاجئ . تعد الفئات التالية من المرضى الأكثر عرضه لحدوث هذه المضاعفات الخطيرة : المرضى أصحاب التاريخ الوراثي القوي خاصة عند حدوث الموت المفاجئ بين الأشقاء أو أفراد الأسرة المقربين أو عند إكتشاف إضطرابات خطيرة في نظم القلب عند تسجيل رسم القلب الكهربي على مدى 24 ساعة ( هولتر ) أو عند وجود تاريخ إغماء متكرر أو عند إكتشاف نوع خاص من الخلل في الجينات .
العلاج :
عندما يشكو المريض من صعوبة التنفس ( نهجان ) أو التعب الزائد أو الدوخة وأضطرابات الرؤية أو آلم الصدر خاصة مع المجهود الجسماني ينصح بإستخدام مضادات المستقبلات البائية وفي حالة عدم التحسن الواضح تضاعف الجرعة ويمكن إضافة مجموعة خاصة من مضـادات الكالسيـوم وإذا اكتشف خلل في ضربات القلب يضاف عقار ( مجموعة أخرى ) الكوردارون . عند عدم الاستجابة للعلاج الدوائي خاصة في حالات التضخم التي يصحبها ضيق شديد في مخرج البطين الأيسر تعد الجراحة في المراكز المتخصصة الحل الأمثل وذلك باستئصال جزء من الحاجز البطيني ومن طرق العلاج الحديثة التي مازالت في طور التجربة استخدام القسطرة القلبية لحقن الشريان التاجي المغـذي للحاجـز البطيني بمـادة ( كحول ) تؤدي إلى ضمور العضلة المتضخمة .
3- تضخم القلب الناتج من أرتفاع ضغط الدم :
يعتبر أرتفاع ضغط الدم السبب الرئيسي والأكثر شيوعاً لتضخم البطين الأيسر فالضغط الشرياني الزائد يشكل عبئاً على البطين الأيسر الذي يستجيب بزيادة حجم الخلايا العضلية والنسيج الليفي . وإكتشاف علامات تضخم البطين الأيسر أثناء الفحص السريري أو في رسم القلب الكهربي أو بالموجات فوق الصوتية يعد مؤشراً هاماً على خطورة الحالة خاصة إذا تأخر العلاج فمرضى ضغط الدم المرتفع المصاحب بتضخم البطين الأيسر أكثر عرضه للموت المفاجئ وحدوث الأزمات القلبية وخلل نظم ضربات القلـب وهبـوط القلب . وقـد تبين أن أرتفـاع الضغـط الانقباضـي ( السبستولي ) أكثر أرتباطاً بتضخم البطين الأيسر عن أرتفاع الضغط الانبساطي ( الدياستولي ) ولكن مازالت العلاقة غير وثيقة بين شدة أرتفاع الضغط عند قياسه في عيادة الطبيب وبين مقدار تضخم البطين الأيسر وهذا يدل على وجود عوامل أخرى تؤدي إلى التضخم بالإضافة إلى أرتفاع الضغط عند هؤلاء المرضى . فالعامل الوراثي أحد هذه العوامل الهامة فبعض المرضى عندهم أستعداد وراثي لتضخم القلب وأن أرتفاع الضغط ولو بمقدار بسيط يعجل بحدوث التضخم ووجد أن معدلات التضخم في مرضى الضغط ذو البشرة السوداء ( الزنوج ) أكثر منها عند المرضى البيض . كذلك تعد السمنة المفرطة وكثرة الملح في الطعام ومرض السكري من العوامل المساعدة على حدوث التضخم وتساعد زيادة هرمونات الأنسولين والأدرينالين والأنجيوتنسين وأزدياد نشاط الجهاز العصبي اللا إرادي السمبثاوي إلى أزدياد معدلات تضخم
عضلة القلب عند مرضى ضغط الدم المرتفع ويزيد هرمون الأنجيوتنسين بوجه خاص نسبة النسيج الليفي في عضلة القلب .
العلاج :
عند اكتشاف تضخم البطين الأيسر لدى مريض الضغط على الطبيب المبادرة إلى خفض الضغط المرتفع بالعقاقير الخافضة للضغط دون تأخير والعمل على الأحتفاظ بضغط الدم في الحدود الطبيعية باستمرار . وقد تبين أن خفض ضغط الدم المرتفع يؤدي إلى انحسار تضخم عضلة القلب بصرف النظر عن العقار المستخدم في خفض الضغط .
4- تضخم القلب الناتج عن أمراض صمامات القلب :
- ضيق الصمام الأورطي الذي يفصل بين البطين الأيسر والأورطي يؤدي إلى حدوث تضخم بعضلة البطين الأيسر حيث يشكل ضيق الصمام الأورطي عائقاً لخروج الدم من القلب عند أنقباضة فتمكن القلب من بناء قوة أكبر تزيد من مقدرة القلب على ضخ الدم والأحتفاظ بالصادر القلبي في الحدود الطبيعية . وقد يصل ضيق الصمام الأورطي إلى درجات كبيرة دون حدوث شكوى من المريض حتى مع المجهود الجسماني مما يوضح الدور الهام الذي يلعبه تضخم البطين الأيسر للمحافظة على قوة القلب في ضخ الدم على الرغم من وجود عائق ميكانيكي هام مثل الضيق الشديد بالصمام الأورطي .
- يزداد حجم القلب في حالات أرتجاع الصمام الأورطي وارتجاع الصمام الميترالي وتأتي الزيادة نتيجة أتساع البطين الأيسر وقد يحدث هذا دون تضخم ملحوظ بعضلة البطين أو زيادة في سمك جدرانه وسبب هذا الأتساع العبء الزائد الواقع على البطين نتيجة أرتجاع الدم والحاجة إلى ضخ كمية مضاعفة .
العلاج :
حيث أن تضخم القلب في أمراض الصمامات هو نتيجة الفشل الميكانيكي لهذه الصمامات بالضيق الشديد أو الأتساع الزائد فالعلاج هنا التدخل الجراحي لإصلاح أو استبدال الصمامات التالفة وبعد نجاح الجراحة يعود القلب إلى حجمه الطبيعي ويختفي التضخم الزائد خلال شهور قليلة .
5- تضخم القلب في حالات هبوط القلب وعند مرضى الشرايين التاجية
يعد أزدياد حجم القلب وتضخمه أحد العلامات الهامة التي يسترشد بها الطبيب على وجود هبوط وفشل في وظائف القلب خاصة الانقباضية . حيث يشكل اتساع البطين الأيسر أحد الوسائل الهامة التي يلجأ إليها القلب في الحالات المرضية المتقدمة للمحافظة على الصادر القلبي وتزويد أنسجة الجسم بأحتياجاتها اللازمة من الدم . في حالات الضعف الشديد أو المفاجئ بعضلة القلب مثل حالات أنسداد الشرايين التاجية أو التهاب عضلة القلب ومايتبع ذلك من تدمير للنسيج العضلي للقلب وفقد جزء هام من قوته الانقباضية يتسع البطين الأيسر نظراً لتراكم الدم به ويصبح هذا الاتساع عاملاً هاماً لتعويض نقص كفاءة القلب حيث أن الانقباضية الضعيفة الناتجة من دائرة واسعة تحدث نفس الأثر في دفع الدم مثل الانقباضية الطبيعية من دائرة صغيرة . هناك سبب آخر غير شائع لتضخم القلب وهو الناتج من الاتساع الجيبي بالبطين الأيسر كأحد مضاعفات أنسداد الشريان التاجي .
العلاج :
علاج تضخم القلب في الحالات السابقة يعتمد أساساً على العلاج التقليدي لهبوط القلب وفي بعض حالات ضيق وأنسداد الشرايين التاجية . قد يساعد التدخل الجراحي أو التوسيع بالقسطرة التداخلية على تغذية المناطق التي لايصلها الدم ومازالت حية ولكن عضلتها ضعيفة كما يمكن أستئصال التضخم الجيبي جراحياً إذا كان سبباً لحدوث مضاعفات مثل هبوط القلب .
6- تضخم البطين الأيمن :
معظم حالات تضخم القلب والتي سبق شرحها هى نتيجة تضخم البطين الأيسر ولكن هناك حالات أخرى ربما أقل شيوعاً تؤدي إلى تضخم البطين الأيمن . الأسباب الرئيسية لتضخم البطين الأيمن هى أرتفاع الضغط في الشريان الرئوي أو ضيق الصمام الرئوي .
]الخلاصـة :
]- بخلاف الحالات القليلة من تضخم القلب الحميد عند الرياضيين فإن تضخم عضلة القلب يعد مؤشراً هاماً لوجود مرض عضوي بالقلب وحالة مرضية متقدمة تستوجب مزيداً من الفحوصات والمتابعة والعلاج
- ينتج تضخم القلب من زيادة سمك جدرانه أو من اتساع غرفه من الداخل ومعظم حالات تضخم القلب هى نتيجة تضخم البطين الأيسر
- يمكن بسهولة تشخيص تضخم القلب في الحالات المتقدمة عن طريق الفحص السريري أو باستخدام الأشعة السينية للصدر أو رسم القلب الكهربي ولكن هذه الطرق تنقصها الدقة والحساسية الكافية خاصة في الحالات البسيطة من التضخم وتعد الموجات فوق الصوتية الطريقة المثلى لتشخيص تضخم القلب نظراً لحساسيتها الفائقة ومقدرتها على تحديد نوع التضخم وشدته وأحياناً سببه ويمكن عن طريقها قياس سمك جدران القلب ومدى أتساع غرفه من الداخل .
- الأسباب المرضية لتضخم القلب تشمل تضخم عضلة القلب الأولى وأرتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض عضلة القلب والشرايين التاجية والصمامات وقد يتضخم القلب لتعويض نقص في كفاءته الوظيفية عند حدوث هبوط بالقلب لأي سبب من الأسباب .
- تضخم عضلة القلب يؤدي إلى مضاعفات خطيرة مثل حدوث خلل في نظم القلب قد تؤدي إلى الموت المفاجئ وكذلك يؤدي التضخم إلى فشل عضلة القلب على المدى البعيد وإلى قصور في الدورة التاجية .
- قبل ممارسة الرياضة البدنية العنيفة والاشتراك في البرامج والمسابقات الرياضية يجب فحص الرياضيين والتأكد من عدم وجود تضخم مرضي بعضلة القلب .
- علاج تضخم القلب يعتمد بالدرجة الأولى على علاج الأسباب والعوامل المؤدية إلى التضخم .
- الاستعداد الوراثي والسمنة ومرض السكري وتقدم السن عوامل تساعد على تضخم القلب .
